Antragstellerin/Antragsteller

Jugendgruppe/-verband *

Ansprechpartnerin/Ansprechpartner

Telefon (für Rückfragen)

Telefax

Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) *

E-Mail (für Rückfragen)

Ansprechpartnerin der Abteilung Jugendförderung

Frau Haas
Telefon 0531 470-8529
Fax 0531 470-948529

carola.haas@braunschweig.de

Stadt Braunschweig
Fachbereich Kinder, Jugend und Familie
Abteilung Jugendförderung
Eiermarkt 4 - 5
38100 Braunschweig

Verwendungsnachweis Investitionsmaßnahmen (II/7)

über einen Zuschuss nach den Förderrichtlinien für eine Investitionsmaßnahme

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.
Zutreffendes bitte ankreuzen.

Wir rechnen einen Zuschuss für folgende Investitionsmaßnahme ab: *

Ziffer II/7.1
(Maßnahmekosten von 178,50 Euro bis 1.190,00 Euro inkl. 19 % MWSt.)

Ziffer II/7.2
(Maßnahmekosten über 1.190,00 Euro inkl. 19 % MWSt., Zuschuss bis 5.000,00 Euro)

Ziffer II/7.3
(Maßnahmekosten über 1.190,00 Euro inkl. 19 % MWSt., Zuschuss über 5.000,00 Euro)

Art der Einrichtung *

Jugendbildungsstätte

Kinder- und Jugendfreizeiteinrichtung

Jugendgruppenraum

Name der Einrichtung

1 Kurzbeschreibung der Maßnahme *

51.4-021
27.01.2020

Seite 1 von 3

2 Ausgaben *

Ausgabenaufstellung

(Die Rechnungen und die Zahlungsbeweise liegen in Kopie bei)

Beleg-
Nr.

Rechnungs-
datum

Empfänger

Art der Leistung/
Artikelbezeichnung

Betrag

Euro

Insgesamt

Euro

Eigene Arbeitsleistungen/Eigene Sachleistungen

Euro

(Bitte Stundenzettel für die eigenen Arbeitsleistungen beifügen)

Gesamtausgaben

Euro

51.4-021
27.01.2020

Seite 2 von 3

3 Finanzierung

3.1

Eigenmittel

3.1.1

Barmittel *

Euro

3.1.2

Eigene Arbeitsleistungen

Stunden à

Euro

(maximal 8,50 Euro/Stunde)

Eigene Sachleistungen

Euro

3.1.3

Spenden u. ä.

Euro

3.1.4

Darlehen

Euro

3.1.5

Sonstige Einnahmen

Euro

3.2

Sonstige Zuschüsse aus öffentlichen Mitteln

Euro

3.3

Zuschuss der Stadt

Euro

Gesamteinnahmen

Euro

4 Sachbericht

Darstellung der durchgeführten Arbeiten und Auswirkungen auf die Kinder- und Jugendarbeit sowie Hinweise auf Abweichungen zum Antrag *

Die Bestimmungen der Förderrichtlinien sind uns bekannt und werden anerkannt.

Ich versichere/Wir versichern die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben.

Datum

Rechtsverbindliche Unterschrift Jugendgruppe/-verband

Stempel Jugendgruppe/-verband

Prüfungsvermerk

Wird vom Fachbereich Kinder, Jugend und Familie ausgefüllt

Der Verwendungsnachweis ist vollständig und

wurde auf sachliche und rechnerische Richtigkeit geprüft.

Ergebnis

Keine Beanstandungen

Beanstandungen gemäß Anlage (vergleiche ggf. Anlage zum Prüfungsvermerk)

Zuschuss gemäß Berechnung im PC

Euro

Datum

Unterschrift Sachbearbeiterin/Sachbearbeiter

51.4-021
27.01.2020

Seite 3 von 3