,
genehmigt bis:
(Geben Sie bitte die numerische Bezeichnung oder den Text des jeweiligen Zusatzzeichen ein.)
Aufgestellt am:
Stück
Stück
Stück
Stück
Stück
Braunschweig,
Haltverbot:
PLZ
Straße / ggf. genauere Beschreibung der Örtlichkeit
Beginn am:
Laut Bescheid der Stadt Braunschweig, Abt. Straßenverkehr vom
Datum
Uhrzeit
Uhr,
Datum
Uhrzeit
Uhr
Datum
Uhrzeit
Uhr.
Folgende Verkehrszeichen wurden aufgestellt:
Datum
Eingeschränktes Haltverbot:
Zusatzzeichen:
Stück
Stück
Stück
Stück
Stück
A.  Aufstellort
D.  Zeuge
Name, Vorname
Telefon (privat)
Telefon (beruflich)
Name, Vorname
Telefon (privat)
Telefon (beruflich)
C.  Verantwortliche Person
Kfz-Kennzeichen
Fabrikat, Typ
Farbe
Ventilstellung
(hinten rechts)
B.  Zur Zeit der Protokollerstellung abgestellte/parkende Fahrzeuge
Bitte vollständig ausfüllen und die Ventilstellung (nach Ausdruck des Formulars) unter B. deutlich markieren.
Zutreffendes bitte ankreuzen
Protokoll  - Haltverbot -
Unterschrift der verantwortlichen Person
Datum
Das Protokoll dient der Beweissicherung und ist daher nach Ausdruck und Unterzeichnung sorg-
fältig aufzubewahren. Nachträgliche Eintragungen/Änderungen sind nicht zulässig. Dies kommt einer Urkundenfälschung gleich. Prüfen Sie daher vor Unterzeichnung bitte Ihre Angaben in dem Protokoll.
E.  Unterschrift
66.4-011
15.04.2021