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Summenbildungen erfolgen im Formular automatisch.

Nummerieren Sie bitte die Belege über die Ausgaben entsprechend durch.

Sofern der vorgesehene Platz nicht ausreichend ist, bitte die Angaben auf formlosen Blättern beifügen.

Datenschutz
Beachten Sie bitte die datenschutzrechtlichen Informa-
tionen gemäß Datenschutzgrundverordnung in den
                                                     und den




































Stadt Braunschweig
Fachbereich Soziales und Gesundheit
Abteilung Verwaltung
Naumburgstraße 25
38124 Braunschweig
Hinweisen zum Datenschutz
Informationen zur Erhebung von Daten.
Verwendungsnachweis
Antragstellerin/Antragsteller

Name, Vorname bzw. Name der juristischen Person (z. B. Gesellschaft, Verein)  *

Anschrift (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer) *

Telefon

Fax

Mobiltelefon

E-Mail

Angaben über die Zuwendung
Die Zuwendung der Stadt Braunschweig in Höhe von *
Euro
für

Kurzbezeichnung der Veranstaltung/Maßnahme *

wurde für folgende Ausgaben verwendet: *
(s. Beleg 1)
Euro
(s. Beleg 2)
Euro
(s. Beleg 3)
Euro
(s. Beleg 4)
Euro
(s. Beleg 5)
Euro
insgesamt
Euro
Ich bestätige/Wir bestätigen, die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben und dass die Mittel ausschließlich für den im Zuwendungsbescheid genannten Zweck wirtschaftlich und sparsam verwendet wurden. Die Übereinstimmung mit den Büchern und Belegen wird bescheinigt.
Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten *
Sofern Sie keine Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener Daten geben, kann Ihr Anliegen nicht bearbeitet werden.






Datum
Unterschrift Zuwendungsempfänger/in
Datum
Unterschrift Zuwendungsempfänger/in
Anlagen:
50.2-005
28.08.2018
Anlage zum Verwendungsnachweis
Sachbericht

zu der/den durchgeführten Maßnahme(n)














Durchgeführte Maßnahme/n

Aufstellung der Maßnahmen/Angebote mit Zeitangaben:   *

Ablauf und Inhalte der Maßnahmen/Angebote: *

Einschätzungen über den Erfolg (Zielerreichungsgrad):  *
1)
Teilnehmerzahl
1)
Teilnehmerliste(n) mit Angabe des Wohnortes und Originalunterschrift der Teilnehmer sind als Anlage beizufügen
50.2-005
28.08.2018
Anlage zum Verwendungsnachweis
Zahlenmäßiger Nachweis
Der Nachweis muss in seiner Gliederung dem Kosten- und Finanzierungsplan entsprechen.
Einnahmen

Art
(Eigenanteil, Eintrittsgelder, Zuwendungen, Leistungen Dritter etc.)














Laut Kosten- und
Finanzierungsplan
- Euro -














Tatsächliche
Einnahmen
- Euro -

















Insgesamt:
Ausgaben

Art
Laut Kosten- und
Finanzierungsplan
- Euro -














Tatsächliche
Ausgaben
- Euro -


















Insgesamt:
Ergebnis
- Euro -
Summe der tatsächlichen Einnahmen:
Summe der tatsächlichen Ausgaben:
Ergebnis:
Zuwendungen wurden
50.2-005
28.08.2018