Absenderin/Absender

Hinweise

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Alle Leistungen, die im Zeitraum vom 16.10.2019 bis 31.12.2020 erbracht wurden/werden, können bis ein-
schließlich 15.01.2021 zur Erstattung beantragt werden.

Sofern der vorgesehene Platz nicht ausreichend ist, bitte die Angaben auf formlosen Blättern beifügen.

Für die beantragten Auslagen sind Belege beizufügen! 

Ansprechpartnerin

Frau Samira Ciyow

Telefon 0531 470-7360

Fax 0531 470-7310

samira.ciyow@braunschweig.de

Antragstellerin/Antragsteller

Name, Vorname oder Name der Institution und der Ansprechpartnerin/des Ansprechpartners *

Anschrift (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer) *

Telefon, ggf. auch Fax

E-Mail

Bankverbindung

Name, Vorname der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers / der berechtigten Erstattungsempfängerin/

des berechtigten Erstattungsempfängers *

Bank *

IBAN *

BIC

Steuernummer/Steuer-ID *

Projekt / Maßnahme / Angebot

Beschreibung und Angabe des Realisierungsortes in Braunschweig *

Kosten

Folgende Kosten sind im Rahmen des o. g. Projekts angefallen:

Bezeichnung der Ausgabe(n), (z. B. Plätzchen für internationales Café, Fahrtkosten für ...) *

Beträge *

Summe

Bestätigung

Ich bestätige/Wir bestätigen, dass die Auslagenerstattung nicht bei mehreren Stellen und nur einmal beantragt wird. Für die beantragten Ausgabebeträge ist jeweils ein Beleg beigefügt.

Datenschutz und Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener Daten

Beachten Sie bitte die datenschutzrechtlichen Informationen gemäß Datenschutzgrundverordnung in den Hinweise zum Datenschutz sowie in den Informationen zur Erhebung von Daten.

Sofern Sie keine Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener Daten geben, kann Ihr Anliegen nicht bearbeitet werden.

Ich willige/Wir willigen ein, dass die erhobenen Daten für den im Informationsblatt genannten Zweck verarbeitet werden. Diese Einwilligung kann ich/können wir jederzeit widerrufen. Ein Widerruf berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung. *