Stadt Braunschweig
Fachbereich Umwelt
Abteilung Gewässer- und Bodenschutz
Richard-Wagner-Straße 1
38106 Braunschweig
Anzeige über eine Anlage zum Umgang mit wassergefährdenden Stoffen /
Antrag auf Eignungsfeststellung

Bearbeitungshinweise

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Zutreffendes bitte ankreuzen.

Datenschutzhinweise

Datenschutz und Einwilligung in die Erhebung personenbezogener Daten

Beachten Sie bitte die datenschutzrechtlichen Informationen gemäß Datenschutzgrundverordnung in den Hinweise zum Datenschutz sowie in den Informationen zur Erhebung von Daten.

Art der Anlage*

Antragsteller

Name*

Vorname*

PLZ*

Ort*

Straße, Hausnummer*

Telefon

Fax

E-Mail-Adresse

Bauherrin/Bauherr

Name*

Vorname*

ggf. Firmenbezeichnung

PLZ*

Ort*

Straße, Hausnummer*

Telefon*

Fax*

E-Mail-Adresse

Betreiberin/Betreiber

Name*

Vorname*

ggf. Firmenbezeichnung

PLZ*

Ort*

Straße, Hausnummer*

Telefon*

Fax*

E-Mail-Adresse

Standort der Anlage

Straße, Hausnummer(n)*

Braunschweig,

Gemarkung*

Flur*

Flurstück(e)*

I. Art der Anlage*

Gefährdungsstufe*

Maßgebende Wassergefährdungsklasse (WGK)*

II. Bauart, Baujahr und Fassungsvermögen der Anlage*

1. Maßgebende Bauart der Anlage*

2. Baujahr

Jahr der Inbetriebnahme bzw. der letzten wesentlichen Änderung *

3. Fassungsvermögen*

Zutreffende Eigenschaft der Anlage bitte ankreuzen*

II.4 Nur für ortsfeste Behälter von Lageranlagen

Bauart
Material der Behälter
sonstiges
Metall
Beton
Kunststoff
unterirdisch
einwandige Behälter (ohne Innenhülle)
doppelwandige Behälter/ einwandige Behälter mit Innenhülle
oberirdisch
einwandige Behälter im Auffangraum
einwandige Behälter ohne Auffangraum
doppelwandige Behälter/einwandige Behälter mit Innenhülle
Material des Auffangraumes

II.5 Nur für Rohrleitungen von Lageranlagen

Bauart
Material der Rohrleitung
Kunst- stoff
Stein- zeug
sonstiges
Metall
Beton
unterirdisch
einwandige Druckleitung
einwandige Saugleitung
einwandig im Schutzrohr, Kanal
doppelwandig
oberirdisch
einwandige Druckleitung
einwandige Saugleitung
einwandig im Schutzrohr, Kanal
doppelwandig

II.6 Nur für Fass- und Gebindelageranlagen

Bauart
Material der Fässer
Metall
Beton
Kunststoff
sonstiges
Lager ohne Auffangraum
Lager mit Auffangraum
Material des Auffangraumes

III. Art des maßgebenden wassergefährdenden Stoffes*

nähere Bezeichnung

IV. Wirtschaftszweig der Betreiberin/des Betreibers*

Verwendbarkeitsnachweise

durch / Aktenzeichen
vom
bauaufsichtliche Zulassung
bauaufsichtliches Prüfzeugnis
Eignungsfeststellung
Bauartzulassung
andere Zulassungen/Prüfungen

Prüfungen durch Sachverständige*

Nur bei bestehenden Anlagen

Anlage angezeigt bzw. genehmigt am/durch Aktenzeichen

am
Aktenzeichen

Eignungsfeststellung bzw. Bauartzulassung vom/durch Aktenzeichen

am
Aktenzeichen
Anlage vorübergehend stillgelegt am
Wiederinbetriebnahme vorgesehen am

Unterlagen

Sofern die Anlage einer Eignungsfeststellung bedarf, wird diese hiermit beantragt.
68.2-001
23.08.2021