Antrag bitte vollständig ausfüllen.
Zutreffendes bitte ankreuzen
Keine Striche.
Bearbeitungshinweise
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möchten, nutzen Sie dafür bitte
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Datenschutz
Beachten Sie bitte die datenschutzrechtlichen Informationen gemäß Datenschutzgrundverordnung in den
Hinweisen zum Datenschutz
sowie in den
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Stadt Braunschweig
Fachbereich Soziales und Gesundheit
Naumburgstraße 25
38124 Braunschweig
Antrag auf Wohnraum- und Energiesicherung
Für wieviel Personen möchten Sie den Antrag stellen?
Bis 2 Personen
Bis 4 Personen
Bis 6 Personen
Schritt 1 von 12
50.1-004
08.07.2021
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1. Personalien der in der Wohnung lebenden Personen
Name
Geburtsname
Geburtsdatum
2. Person
Vorname
Antragstellende Person
Verwandtschafts-/Bekanntschaftsver- hältnis zur antragstellenden Person
Telefon
Geburtsort
Familienstand
Name und Anschrift der Betreuerin/des Betreuers
Betreuerin/Betreuer bestellt?
Grad der Behinderung / Merkzeichen
Straße, Hausnummer
Wohnhaft seit
Schwerbehindertenausweis
Postleitzahl, Wohnort
E-Mail
Geschieden
Ledig
Verheiratet
Verwitwet
ja
nein
ja
nein
Geschieden
Ledig
Verheiratet
Verwitwet
ja
nein
ja
nein
Antrag auf Wohnraum- und Energiesicherung
Betreuerin/Betreuer bestellt?
Grad der Behinderung / Merkzeichen
Schwerbehindertenausweis
Familienstand
Geburtsort
Telefon
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsname
Name
1. Personalien der in der Wohnung lebenden Personen (3. bis 4. Person)
3. Person
4. Person
Verwandtschafts-/Bekanntschaftsver- hältnis zur antragstellenden Person
Geschieden
Ledig
Verheiratet
Verwitwet
ja
nein
ja
nein
Geschieden
Ledig
Verheiratet
Verwitwet
ja
nein
ja
nein
1. Personalien der in der Wohnung lebenden Personen (5. bis 6. Person)
Name
Geburtsname
Geburtsdatum
Vorname
Telefon
Geburtsort
Familienstand
Schwerbehindertenausweis
Grad der Behinderung / Merkzeichen
Betreuerin/Betreuer bestellt?
Verwandtschafts-/Bekanntschaftsver- hältnis zur antragstellenden Person
5. Person
6. Person
Geschieden
Ledig
Verheiratet
Verwitwet
ja
nein
ja
nein
Geschieden
Ledig
Verheiratet
Verwitwet
ja
nein
ja
nein
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2. Wohnverhältnisse
Ich bin
Grundmiete
Euro
Nebenkosten
Euro
Heizkosten
Euro
Insgesamt
Euro
Art der Warmwasserzubereitung
Heizungsart
Meine Miete beträgt
Hauptmieterin/Hauptmieter
Untermieterin/Untermieter
Wohnungseigentümerin/Wohnungseigentümer
Hauseigentümerin/Hauseigentümer
Nutzungsberechtigte/Nutzungsberechtigter
Ich habe freies Wohnrecht
Heimbewohnerin/Heimbewohner
Gas
Kohle
Öl
Strom
Fernwärme
Elektroboiler / Durchlauferhitzer
Gastherme
Zentralheizung
Sonstiges
Antrag auf Wohnraum- und Energiesicherung
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Antrag auf Wohnraum- und Energiesicherung
Zutreffendes bei zutreffender Person ankreuzen und in Euro eintragen.
Arbeitseinkommen aus nicht selbständiger Arbeit netto
Antragstellende Person
2. Person
3. Einkünfte aller Personen im Haushalt
Art:
BG-Nr.:
Sonstiges Einkommen
Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit
Einnahmen aus Vermietung und/oder Verpachtung / Untervermietung
Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)
Unterhaltsleistungen
Elterngeld
Ausbildungsvergütung
Kinderzuschlag
Kindergeld
Leistungen einer Unfallversicherung
Leistungen einer Pflegekasse/-versicherung
Zahlungen der Arbeitsagentur (ALG I, Übergangsgeld etc.)
Leistungen einer Krankenkasse
Leistungen des Versorgungsamtes
Zusatzrente / Werksrente / VBL
Leistungen einer Rentenversicherung
Leistungen des Jobcenters (ALG II, Hartz IV)
Ausbildungsgeld nach SGB III / BAföG / BAB
Art der Einkünfte
Wohngeld
Grundsicherung / Sozialhilfe nach SGB XII
4. Person
3. Person
3. Einkünfte aller Personen im Haushalt (3. bis 4. Person)
Art:
BG-Nr.:
Sonstiges Einkommen
Einnahmen aus Vermietung und/oder Verpachtung / Untervermietung
Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)
Unterhaltsleistungen
Elterngeld
Kinderzuschlag
Kindergeld
Leistungen einer Unfallversicherung
Leistungen einer Pflegekasse/-versicherung
Leistungen einer Krankenkasse
Leistungen des Versorgungsamtes
Zusatzrente / Werksrente / VBL
Leistungen einer Rentenversicherung
Ausbildungsgeld nach SGB III / BAföG / BAB
Wohngeld
Grundsicherung / Sozialhilfe nach SGB XII
Leistungen des Jobcenters (ALG II, Hartz IV)
Zahlungen der Arbeitsagentur (ALG I, Übergangsgeld etc.)
Ausbildungsvergütung
Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit
Arbeitseinkommen aus nicht selbständiger Arbeit netto
Zutreffendes bei zutreffender Person ankreuzen und in Euro eintragen.
Art der Einkünfte
5. Person
Zutreffendes bei zutreffender Person ankreuzen und in Euro eintragen.
Arbeitseinkommen aus nicht selbständiger Arbeit netto
Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit
Ausbildungsvergütung
Zahlungen der Arbeitsagentur (ALG I, Übergangsgeld etc.)
Leistungen des Jobcenters (ALG II, Hartz IV)
Grundsicherung / Sozialhilfe nach SGB XII
Wohngeld
Ausbildungsgeld nach SGB III / BAföG / BAB
Leistungen einer Rentenversicherung
Zusatzrente / Werksrente / VBL
Leistungen des Versorgungsamtes
Leistungen einer Krankenkasse
Leistungen einer Pflegekasse/-versicherung
Leistungen einer Unfallversicherung
Kindergeld
Kinderzuschlag
Elterngeld
Unterhaltsleistungen
Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)
Einnahmen aus Vermietung und/oder Verpachtung / Untervermietung
Sonstiges Einkommen
BG-Nr.:
Art:
3. Einkünfte aller Personen im Haushalt (5. bis 6. Person)
Art der Einkünfte
6. Person
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4. Vermögen aller Personen im Haushalt
Vertrags-Nr.
Geldinstitut, Versicherungsgesellschaft, Genossenschaft o. ä. mit Kunden-/Vertrags-Nr. angeben.
Art des Vermögens
Falls sicherungsübereignet, an wen:
Zutreffendes bitte bei zutreffender Person ankreuzen und in Euro eintragen.
Kunden-Nr.
Bargeld Höhe
Antragstellende Person
2. Person
Vertrags-Nr.:
Km-Stand
Fabrikat
Baujahr
Amtliches Kennzeichen
Ist ein Kraftfahrzeug vorhanden?
Sonstiges Vermögen
Darlehensforderung
Lebensversicherung
Lage:
Grundvermögen
Genossenschaft:
Genossenschaftsanteile
Geldinstitut:
Bausparverträge
Geldinstitut:
Bankguthaben
Nummern:
Geldinstitut:
Sparverträge
Sparbücher
ja
nein
Antrag auf Wohnraum- und Energiesicherung
4. Vermögen aller Personen im Haushalt (3. bis 4. Person)
3. Person
4. Person
Vertrags-Nr.
Kunden-Nr.
Vertrags-Nr.:
Sonstiges Vermögen
Darlehensforderung
Lebensversicherung
Lage:
Grundvermögen
Genossenschaft:
Genossenschaftsanteile
Geldinstitut:
Bausparverträge
Geldinstitut:
Nummern:
Geldinstitut:
Sparverträge
Sparbücher
Bankguthaben
Bargeld Höhe
Zutreffendes bitte bei zutreffender Person ankreuzen und in Euro eintragen.
Art des Vermögens
Geldinstitut, Versicherungsgesellschaft, Genossenschaft o. ä. mit Kunden-/Vertrags-Nr. angeben.
Geldinstitut, Versicherungsgesellschaft, Genossenschaft o. ä. mit Kunden-/Vertrags-Nr. angeben.
Art des Vermögens
Zutreffendes bitte bei zutreffender Person ankreuzen und in Euro eintragen.
Bargeld Höhe
Bankguthaben
Sparbücher
Sparverträge
Geldinstitut:
Nummern:
Geldinstitut:
Bausparverträge
Geldinstitut:
Genossenschaftsanteile
Genossenschaft:
Grundvermögen
Lage:
Lebensversicherung
Darlehensforderung
Sonstiges Vermögen
Vertrags-Nr.:
Kunden-Nr.
Vertrags-Nr.
4. Vermögen aller Personen im Haushalt (5. bis 6. Person)
6. Person
5. Person
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5. Umfang des Antrags
Ich beantrage die Übernahme meiner aktuellen
Mietschulden
Energieschulden
Kaution
Antrag auf Wohnraum- und Energiesicherung
Schritt 6 von 12
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Sollte Ihnen das Feld für die Begründung nicht ausreichen, klicken Sie bitte auf "Zusätzliches Eingabefeld öffnen".
6. Die rückständigen Mieten / Energieabschläge konnten nicht gezahlt werden weil
Begründung
Zusätzliches Eingabefeld öffnen
Zusätzliches Eingabefeld schließen
Antrag auf Wohnraum- und Energiesicherung
Sollten Sie doch kein zusätzliches Feld für die Begründung benötigen, klicken Sie bitte auf "Zusätzliches Eingabefeld ausblenden".
Beachten Sie aber bitte, dass dadurch bereits eingetragenen Angaben im Feld "Fortsetzung Begründung" gelöscht werden.
Fortsetzung Begründung
Zusätzliches Eingabefeld schließen
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Aufgrund der vorgenannten Schulden liegt mir / liegen uns vor (Nachweise / Unterlagen bitte beifügen):
Beschreibung
Kündigungsdatum (TT.MM.JJJJ)
7. Gefährdung des Wohnraums
eine Mahnung der Vermietung
eine Kündigung der Vermietung zum
eine fristlose Kündigung der Vermietung
eine Klage der Vermietung
ein Räumungstermin der Gerichtsvollzieherin/ des Gerichtsvollziehers
eine Sperrandrohung des Energieversorgungsunternehmens
eine Sperrung der Energiezufuhr wurde durchgeführt
Sonstiges
Antrag auf Wohnraum- und Energiesicherung
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8. Erklärung zur Ratenzahlung
Die rückständigen Mieten / Energieabschläge in Raten zu zahlen ist mir/uns nicht möglich weil,
kein ausreichendes Einkommen oder Vermögen vorhanden ist
die Vermietung eine Ratenzahlung ablehnt
Bemerkungen
Antrag auf Wohnraum- und Energiesicherung
Schritt 9 von 12
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9. Sonstige Kündigungsgründe
Zusätzlich zu den Mietschulden liegen noch andere Gründe zur Kündigung vor:
Beschreibung
nein
ja - Grund:
(z. B. unerlaubte Hundehaltung, ruhestörender Lärm, Verstöße gegen die Hausordnung)
Antrag auf Wohnraum- und Energiesicherung
Schritt 10 von 12
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Ich/Wir befinden uns in einem Insolvenzverfahren
10. Insolvenz
Beschreibung
nein
ja - weitere Erläuterung:
Ich versichere/Wir versichern, dass die Angaben in diesem Antrag richtig und vollständig sind.
Ich werde/Wir werden sofort den Fachbereich Soziales und Gesundheit informieren, wenn sich bei mir oder meinen/unseren Haushaltsangehörigen die Familien- und Einkommensverhältnisse ändern.
Mir/Uns ist bekannt, dass falsche, unvollständige oder zu spät gemachte Angaben strafrechtliche Folgen haben.
Erklärungen
Braunschweig, den
Unterschrift antragstellende Person
bzw. gesetzliche Vertretung
Unterschrift Person 2
Antrag auf Wohnraum- und Energiesicherung
Aktuelles Datum (TT.MM.JJJJ)
Schritt 11 von 12
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Zur Bearbeitung Ihres Antrages sind bei der Antragsabgabe Belege zu allen Angaben erforderlich.
Bitte kreuzen Sie nachfolgend an, welche Belege Sie diesem Antrag beifügen:
Belege
Beschreibung
Gültiges Ausweisdokument (Personalausweis oder Pass)
Bescheid über die Höhe von Arbeitslosengeld I und Arbeitslosengeld II (Hartz IV), Insolvenz-
geld, Leistungsbescheide über die Grundsicherung oder Hilfe zum Lebensunterhalt
Verdienstbescheinigung (z. B. über die Höhe des Arbeitsentgeltes, Ausbildungsvergütung, Winterausfallgeld/Schlechtwettergeld)
Nachweis über sonstiges Einkommen (z. B. Krankengeld)
Nachweis über die Höhe von Kindergeld, Kindergeldzuschlag, Elterngeld
Rentenbescheid; Pensionsbescheid
Wohngeldbescheid
Mietvertrag
Mietbescheinigung mit aktueller Miethöhe
Nachweis über Zahlungen an die Energieversorgungsunternehmen
Letzte Turnusabrechnung
Nachweis über die letzten Mietzahlungen
Kontoauszüge der letzten drei Monate
Sparbücher / Sparverträge
Vermögensnachweise
Pkw - Unterlagen
Bescheid der Pflegekasse
Ärztliche Bescheinigungen, falls Mehraufwendungen aus gesundheitlichen Gründen geltend gemacht werden
Versicherungsnachweis - Lebensversicherung
Unterhalt (Nachweise über Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz, Regelunterhalt, Urteil)
Sonstiges:
Antrag auf Wohnraum- und Energiesicherung
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