Stadt Braunschweig
Fachbereich Bürgerservice,
Öffentliche Sicherheit
Straßenverkehrsabteilung
Porschestraße 5
38112 Braunschweig

Dokumentation zur Umsetzung der Niedersächsischen Verordnung zur Neu-
ordnung der Maßnahmen gegen die Ausbreitung des Corona-Virus SARS-CoV-2
Zugang betriebsfremder Personen zum Gebäude der Straßenverkehrsabteilung

In der aktuellen dynamischen Gesamtlage rund um das Corona-Virus hat derzeit die Gesundheit aller Besucherinnen und Besucher sowie der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Straßenver-
kehrsabteilung der Stadt Braunschweig oberste Priorität.
Zweckbestimmung der Dokumentation
Um im Bedarfsfall mögliche Infektionsketten nachverfolgen zu können, dokumentieren wir hiermit Ihren Besuch. Gleichzeitig entsprechen wir damit den aktuellen Arbeitsschutzstandards des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales.
Angaben der Besucherin/des Besuchers (bitte vollständig ausfüllen)
Firmenname und Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl und Ort)
oder
Firmenstempel
Mitarbeiterin bzw. Mitarbeiter, die/der die Straßenverkehrsabteilung aufsucht:
Vorname
Name
Telefon oder Mobiltelefon
Datum des Besuches
(TT.MM.JJJJ)
Uhrzeit des Besuches (HH:MM)
von
bis
Uhr
Uhr
Informationen zum Infektionsschutz in den o. g. Räumlichkeiten
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die folgenden Richtlinien zum Verhalten im Umgang mit dem Corona-Virus gelesen habe und mich an diese halten werde.
-  Bitte halten Sie sich an die Abstandsregelungen von mind. 1,50 m zu anderen Personen.
-  Bitte desinfizieren Sie sich im Eingangsbereich des Gebäudes die Hände.
-  Im Dienstgebäude herrscht die Verpflichtung zum Tragen einer Mund-Nasen-Bedeckung.
   Bitte setzen Sie diese während Ihres Besuchs nicht ab oder ziehen diese unter die Nase.
Datenschutz
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass diese Dokumentation im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben gespeichert, archiviert und gelöscht wird. Die hier erhobenen persönlichen Daten werden nur für die genannte Zweckbestimmung verwendet und darüber hinaus Dritten nicht zugänglich gemacht. Eine Löschung erfolgt einen Monat nach Datenerhebung.
Im Zusammenhang mit der Datenerhebung wird auf die in der Straßenverkehrsabteilung einsehbaren Informationen gemäß Artikel 13 Absatz 1 und Absatz 2 DSGVO hingewiesen.
Datum (TT.MM.JJJJ)
Unterschrift
32.3-030
09.09.2020