Stadt Braunschweig
Fachbereich Bürgerservice,
Öffentliche Sicherheit
Straßenverkehrsabteilung
Porschestraße 5
38112 Braunschweig

Antrag auf Erteilung einer Fahrerbescheinigung für den gewerblichen Güterkraftverkehr im Rahmen der Gemeinschaftslizenz

(Verordnung (EG) Nr. 1072/2009)
Hinweise
Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.
Zutreffendes bitte ankreuzen.
Unterlagen
Bitte fügen Sie Ihrem Antrag folgende Unterlagen bei:
1. Die dem Unternehmen erteilte Gemeinschaftslizenz
2. Die Arbeitsgenehmigung des Fahrpersonals
Datenschutz
Beachten Sie bitte die datenschutzrechtlichen Informationen gemäß Datenschutzgrundver- ordnung in den Hinweise zum Datenschutz sowie in den Informationen zur Erhebung von Daten.
Antragstellendes Unternehmen

Name / Firma und Rechtsform *

Straße und Hausnummer des Hauptsitzes *

Postleitzahl und Ort des Hauptsitzes *

Telefonnummer

Mobilnummer

Telefax

E-Mail

Absender*in
Vorname und Name
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Angaben zur Lizenz im Sinne der Verordnung (EG) Nr. 1072/2009
Das antragstellende Unternehmen ist bereits Inhaber einer Gemeinschaftslizenz mit

Anzahl *

beglaubigten Kopien.

Nummer *

Datum der Erteilung (TT.MM.JJJJ) *

Gültigkeitszeitraum *

Erteilungsbehörde *

Angaben zum*zur Fahrer*in, für den*die die Fahrerbescheinigung
ausgestellt werden soll

Vorname und Name *

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) *

Geburtsort *

Staatsangehörigkeit *

Art und Nummer des Ausweises *

Ausstellungsdatum (TT.MM.JJJJ) *

Ausstellungsort *

Nummer der Fahrerlaubnis *

Ausstellungsdatum (TT.MM.JJJJ) *

Ausstellungsort *

Nummer der Sozialversicherung *

Bestätigung
Hiermit wird bestätigt, dass der*die Fahrer*in gemäß den Rechts- und Verwaltungsvorschriften und gemäß den Tarifverträgen für die Beschäftigung und Berufsausbildung von Fahrern beschäftigt wird, um Beförderungen im Güterkraftverkehr durchzuführen.
,
Ort

Datum (TT.MM.JJJJ)

Rechtsverbindliche Unterschrift
32.3-018
27.05.2020